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会社名・お名前
（例）赤帽恵子
ふりがな
（例）あかぼうけいこ
ご担当者名
（例）赤帽次郎
郵便番号
※半角 （例）101-0001
ご住所
（例）東京都渋谷区恵比寿3-29-1
ビル名
（例）赤帽マンション
階数
（例）5階
部屋番号
（例）101号室
電話番号
※半角 （例）03-0000-0000
個人の方は普段連絡が
とれる電話番号（携帯可）
※半角 （例）090-0000-0000
※大学生協のパンフレットをご覧になってこの申込みをする方は、大学名、学部、生協名を入力してください。
大学名
（例）赤帽大学
学部
（例）赤帽学部
学科
（例）赤帽学科
学年
（例）1年
生協名
（例）赤帽生協
■タンスなどの大きなお荷物を、階段から運べますか？
運べない
運べる
分からない
■建物種類
一戸建て
選択
1
2
3
階建て
マンション／アパート
選択
1
2
3
4
5
6〜
階
■エレベーター
有
無
■家の前まで軽自動車又は2トン車が入れますか？
・軽自動車
入れる
入れない
分からない
・2トン車
入れる
入れない
分からない
■タンスなどの大きなお荷物を、階段から運べますか？
運べない
運べる
分からない
■建物種類
一戸建て
選択
1
2
3
階建て
マンション／アパート
選択
1
2
3
4
5
6〜
階
■エレベーター
有
無
■家の前まで軽自動車又は2トン車が入れますか？
・軽自動車
入れる
入れない
分からない
・2トン車
入れる
入れない
分からない
■1人で持ち運べない場合はお客様の手を借りられますか？
借りられる
借りられない
■全ての家財が入口のドアから出し入れ出来、トラックに積めますか？
できる
できない
【タンス・家具・寝具類】
洋タンス
3ドア
0
1
2
3
本棚
（大）
0
1
2
3
4
5
応接
5点セット
0
1
2
2ドア
0
1
2
3
（中）
0
1
2
3
4
5
4点セット
0
1
2
1ドア
0
1
2
3
（小）
0
1
2
3
4
5
3点セット
0
1
2
和タンス
（大）
0
1
2
3
食器棚
（大）
0
1
2
3
応接チェアー
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（中）
0
1
2
3
（中）
0
1
2
3
ソファー
0
1
2
3
4
5
（小）
0
1
2
3
（小）
0
1
2
3
座卓
0
1
2
3
4
5
整理タンス
（大）
0
1
2
3
サイドボード
（大）
0
1
2
3
食堂テーブル
0
1
2
3
（中）
0
1
2
3
（中）
0
1
2
3
食堂椅子（1脚）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
（小）
0
1
2
3
（小）
0
1
2
3
ダブルベット
0
1
2
3
4
5
ベビータンス
0
1
2
3
リビングボード
（大）
0
1
2
3
シングルベット
0
1
2
3
4
5
ロッカータンス
0
1
2
3
（中）
0
1
2
3
ソファーベット
0
1
2
3
4
5
押入れタンス
0
1
2
3
4
5
ライティングデスク
0
1
2
3
4
5
2段ベット
0
1
2
3
茶ダンス
0
1
2
3
机と椅子
0
1
2
3
4
5
ロッキングチェアー
0
1
2
3
【電化製品類】
冷蔵庫
（大）
0
1
2
テレビ
（大）
0
1
2
3
セパレートクーラー
0
1
2
3
4
5
（中）
0
1
2
（中）
0
1
2
3
ウインドクーラー
0
1
2
3
（小）
0
1
2
（小）
0
1
2
3
温風ヒーター又はストーブ
0
1
2
3
4
5
洗濯機
0
1
2
ステレオ
（大）
0
1
2
3
ホームコタツ
0
1
2
3
乾燥機
0
1
2
（ミニコンポ）小
0
1
2
3
扇風機
0
1
2
3
4
5
レンジ又はオーブン
0
1
2
3
パソコン
0
1
2
3
4
5
あんま機
0
1
2
3
4
5
ガスコンロ
0
1
2
3
ビデオ
0
1
2
3
4
5
掃除機
0
1
2
3
【収納類】
ハンガーボックス
（大）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
座布団ケース
0
1
2
3
4
5
ライスボックス
0
1
2
（小）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
カラーボックス3段
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ダンボール箱
（大）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31〜40
41〜50
51〜60
61〜70
71〜80
81〜90
91〜100
101〜120
121〜140
141〜160
161〜180
181〜200
ファンシーケース
0
1
2
3
4
5
引出しボックス
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（中）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31〜40
41〜50
51〜60
61〜70
71〜80
81〜90
91〜100
101〜120
121〜140
141〜160
161〜180
181〜200
洋服箱（モスBOX等）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
ワゴン
0
1
2
3
4
5
（小）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31〜40
41〜50
51〜60
61〜70
71〜80
81〜90
91〜100
101〜120
121〜140
141〜160
161〜180
181〜200
【インテリア・その他類】
フロアスタンド
0
1
2
水槽
0
1
2
3
スキー
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
カーペット6畳
0
1
2
3
4
5
金庫小(50kg)
0
1
2
ゴルフバック
0
1
2
3
4
5
シャンデリア
（大）
0
1
2
3
植木鉢
（中3個）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
トランク
0
1
2
3
4
5
（中）
0
1
2
3
（小5個）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
バイク(50cc)
0
1
2
3
4
5
（小）
0
1
2
3
人形ケース
（大）
0
1
2
3
物干しセット
0
1
2
仏壇
（大）
0
1
2
（小）
0
1
2
3
自転車
（大）
0
1
2
3
4
5
（中）
0
1
2
ポータブルミシン
0
1
2
3
4
5
（小）
0
1
2
3
4
5
（小）
0
1
2
アップライトピアノ
0
1
2
その他
（大）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
額縁
（大）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
エレクトーン
0
1
2
（中）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（小）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
オルガン
0
1
2
（小）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
赤帽ケーイー急送サービス［緊急輸送・納品代行・引越］
渋谷区
｜
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